Basisuntersuchungen bei Durchfall > 4 Wochen

Anamnese

Folgende Aspekte können bei der Befragung des Patienten mit chronischer Diarrhö bereits wichtige Anhaltspunkte für die weitere Abklärung liefern:

• Häufigkeit der Stuhlentleerungen? Stuhlkonsistenz? Blut im Stuhl? Auch Stuhlentleerungen nachts oder nur tagsüber?
• Gibt es Hinweise, die auf eine Steatorrhoe hindeuten (ölige, unverdaute Nahrung, schwierig zu spülen oder Gewichtsverlust)?
• Wechselt sich die Diarrhoe mit Obstipation ab?
• Gefühl der unvollständigen rektalen Entleerung?
• Könnte allenfalls auch eine Inkontinenz vorliegen?
• Bauchschmerzen? Qualität und Lokalisation?
• Gewichtsveränderungen/-verlust?
• Fieber?
• Nausea, Erbrechen?
• Extraintestinale Symptome (Haut, Augen, Gelenke)?
• Medikamenteneinnahme (siehe unten)?
• Reiseanamnese
• Sexualanamnese (Immunschwäche?)
• Familienanamnese
• Persönliche Anamnese (Operationen?)
• Rauchen?

Medikamente als mögliche Auslöser einer chronischen Diarrhoe:

• Antibiotika
• Chemotherapeutika
• Antidepressiva (Li, SSRI)
• Antihypertensiva
• Antiepileptika (Valproat)
• Cholesterinsenker
• Orale Antidiabetika (Biguanide)
• Gastroenterologica (Mg++, 5-ASA)
• Colchicin
• Diuretika
• Theophyllin
• NSAR (Mephenamin)
• PPI
• Kräutermedikamente

Klinik gibt Hinweis auf entzündliche – nicht entzündliche Genese:

	Entzündlich	Nicht entzündlich
Stuhl	Kleinvolumig, blutig-schmierig	Grossvolumig, wässrig
Beschwerden	Eher im Unterbauch, imperativer Stuhldrang, Tenesmen	Eher im Oberbauch oder paraumbilical. Häufig Nausea und Erbrechen
Fieber	Häufig	Selten

Übersicht initiales Vorgehen:

Initiale Abklärungsstrategie vergrössern

Basisuntersuchung

Labor-Basisuntersuchungen

Wenn die Anamnese nicht bereits mit hoher Wahrscheinlichkeit auf eine Diagnose hinweist, geben folgende Laborwerte Aufschluss darüber, ob dem Durchfall eher eine funktionelle oder eine organische Ursache zugrunde liegt. Die Sensitivität dieser Untersuchungen ist relativ gering, die Spezifität jedoch hoch. Das heisst, wenn alle diese Basisuntersuchen negativ ausfallen, ist eine organische Ursache mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen.

• Komplettes Blutbild
• BSR, CRP
• Elektrolyte, Kreatinin, Harnstoff (eine chronische Diarrhö kann mit bedrohlichen Hypokaliämien und Hypomagnesiämien sowie mit einer Niereninsuffizienz einhergehen)
• Leberfunktionstests (Transaminasen, Cholestaseparameter)
• Kalzium, Vitamin B12, Folsäure, Eisenstatus
• TSH
• Transglutaminase-Antikörper
• Urinstatus
• Stuhluntersuchung (Stuhlgewicht, Stuhlbakt, Parasiten, Würmer)

Die Screeningabklärungen beinhalten neben Blutbild und Chemogramm die Messung von Gerinnungsparametern, Eisenstatus und β-Caroten zur Beurteilung sensibler Parameter einer Malabsorption.

Obwohl eine infektiöse Ursache bei immunkompetenten Personen selten eine chronische Diarrhö bewirkt, wird die Abnahme von Stuhlproben für Kulturen und mikroskopische Untersuchungen empfohlen. Insbesondere ein Befall von Parasiten und Clostridien sollte bei chronischer Diarrhoe ausgeschlossen werden. Die Bestimmung von Calprotectin im Stuhl gibt den Hinweis auf das Vorliegen einer Entzündung im Darm. Ein negativer Befund schliesst eine organische Ursache mit grosser Wahrscheinlichkeit aus, ein positiver Befund ist allerdings sehr unspezifisch.

Da die Zöliakie die häufigste Dünndarmenteropathie in Westeuropa darstellt, sollten die initialen Untersuchungen bei chronischer Diarrhö ein Zöliakiescreening beinhalten. Mit der Bestimmung der Transglutaminase-Antikörper im Serum kann eine Zöliakie mit grösster Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen respektive bestätigt werden.

Die künstlich durch Laxativa herbeigeführte Diarrhö hat in den letzten Jahren stark zugenommen. Deshalb sollte die Suche nach einem Laxativa-Abusus früh in der Abklärung chronischer Durchfälle erfolgen.

Weiteres Vorgehen nach Basisuntersuchungen

Patienten mit Hinweisen auf eine chronisch entzündliche Veränderung, eine Malabsorption oder eine Sprue sollten primär endoskopiert und biopsiert werden. Ebenso gehört die Aspiration von Duodenalsekret zum Ausschluss einer bakteriellen Überwucherung zu diesem Untersuchungsgang. Erst in einem nächsten Schritt kann bei diesen Patienten, falls keine Diagnose gefunden wurde, die aufwändige quantitative Fettbestimmung im Stuhl durchgeführt werden, die allerdings nur bei deutlich erhöhten Werten für eine Pankreasaffektion wegweisend ist.

Bei Patienten, bei denen lediglich eine Elektrolytverschiebung, insbesondere ein niedriges Kalium vorliegt, kommt die Stuhlsammlung mit Messung der Elektrolyte, pH und Osmolarität zum Zuge. Die Berechnung der osmotischen Lücke nach der Formel: 290 – 2 x ([Na+] + [K+]) differenziert zwischen sekretorischer Diarrhoe (< 50) und osmotischer Diarrhoe (>50 -125).

Tabelle: Osmotische – sekretorische Diarrhoe

	Osmotisch	Sekretorisch
48 h Fastenperiode	Durchfall sistiert	Durchfall persistiert
Analyse der Stuhlflüssigkeit
- Osmolalität (mosm/kg)	290	290
- Na (mvol/l)	30	100
- K (mvol/l)	30	40
- [Na + K]*2	120	280
- Osmotische Lücke	170 (> 60)	10 (< 60)

Bei einer isolierten osmotischen Diarrhoe ohne weitere Entzündungszeichen empfiehlt sich meist eine Untersuchung auf Laxantien oder eine weitere Abklärung bezüglich Kohlenhydratmalabsorption (siehe Differentialdiagnosen).

Bei unter 45-jährigen Patienten, bei denen sämtliche Screeninguntersuchungen normal ausgefallen sind, darf im Sinne eines pragmatischen Vorgehens und in der Annahme, dass eine funktionelle Diarrhoe vorliege (in den meisten Fällen ein Reizdarm), eine symptomatische Therapie versucht werden. Dies allerdings unter den Rahmenbedingungen eines gesicherten Follow-ups, dass die einmal gefasste Arbeitshypothese regelmässig revidiert wird und sich bei Zunahme der Symptomatik oder neu auftretenden Beschwerden weitere gezielte Abklärungsschritte anschliessen.

Bei positiven Befunden ohne Diagnose, älteren Patienten und hohem Verdacht auf eine organische Ursache sind weitere, spezifischere Untersuchungen je nach Wahrscheinlichkeit der Differentialdiagnose notwendig.

Übersicht weiteres Vorgehen

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Praktische Hinweise

• Vorbestehende Erkrankungen bei internistischen Patienten (Diabetes mellitus, Nieren- und Herzkrankheiten) können sich bei Durchfall verschlechtern. Die Diuretika-Dosis und allenfalls auch ACE-Hemmer sind bei Durchfall zu reduzieren.
• Bei Kindern besteht die Gefahr der raschen Dehydrierung wegen labiler Flüssigkeitsbalance.
• Bei Schwangerschaft bestehen eine verminderte Magenazidität und eine verlängerte Darmpassage. Die Dehydrierung durch Durchfall kann die Wehentätigkeit begünstigen. Vorsicht mit Medikamenten bei Schwangerschaft.

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23.02.2010 - dde