Endoscopie

Myotomie endoscopique lors d’une achalasie œsophagienne

Hitomi Minami, Yokohama (J)

Cette maladie, bien que bénigne, a un impact considérable sur la qualité de vie des patients. Pour la première fois en 2007 la myotomie endoscopique était décrite comme option de traitement par Pasricha et ses confrères. Au cours de l’UEGW 2010 à Barcelone, une équipe japonaise a présenté les premiers résultats d’étude prometteurs d’une méthode légèrement modifiée de la myotomie endoscopique (POEM = myotomie endoscopie pérorale).

Minami et ses confrères ont employé la technique POEM sur 35 patients atteints de dysphagie liée à une achalasie œsophagienne. Une incision de 2 cm dans la muqueuse a permis aux gastro-entérologues d'intervenir par un tunnel sous muqueux jusque dans le cardia de l’estomac, afin de séparer le muscle circulaire interne. L'intervention durait en moyenne 2 heures.

Une prise de baryum après opération montrait une relaxation du sphincter œsophagien inférieur chez tous les sujets. Après l’intervention, on n’observait pas de complications sérieuses et la dysphagie avait disparu chez tous les patients. Le score des symptômes s’améliorait de façon significative pour tous les sujets.

Ces résultats confirment la faisabilité et l’efficacité de cette technique peu invasive innovante. Les auteurs concluent que les patients atteints d’achalasie pourraient à l’avenir profiter de ce traitement d’une façon appréciable..

Interventions chirurgicales par les orifices naturels

Professeur Eduardo Targarona, Barcelone (Espagne)

La chirurgie mini invasive n’est plus une méthode opératoire moderne d’un point de vue esthétique. En effet plusieurs cliniques en Europe proposent l’ablation de la vésicule biliaire sans cicatrice postopératoire visible. Le développement de la NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery = chirurgie endoscopique transluminale par les orifices naturels) – la première technique qui permet d’introduire des instruments par les orifices naturels du corps - permet cette intervention. L’intervention la plus courante par NOTES est l'ablation transvaginale de la vésicule biliaire. D’après le Professeur Targarona, la méthode est certes attractive pour les patientes mais il existe peu d’études concernant la sécurité et aucune donnée à long terme; à ce stade la prudence est donc recommandée.

Comme progrès récent en matière de chirurgie mini invasive on peut citer la laparoscopie à accès unique, nécessitant une seule incision. Les deux techniques sont combinées dans les procédures hybrides: les instruments sont introduits par les orifices naturels du corps et l’endoscope est passé par une petite incision de la paroi ventrale.

Des études ont été lancées afin d’évaluer la NOTES. Les infections et les hémorragies internes représentent les grands risques de cette technologie moderne car la paroi des organes, comme par exemple la paroi intestinale, peut être perforée par accès rectal. Les résultats de ces études décideront du futur de la NOTES.

Complications à l’endoscopie

Guido Costamagna, Rome (Italie)

Le taux de perforation est d’environ 0.6 % pour le tractus gastro-intestinal supérieur. En cas d’opération ce risque est multiplié par 10. Les facteurs de risque de perforation sont les suivants:

• ostéophytes antério-cervicaux
• diverticules de Zenker
• strictures œsophagiales
• tumeurs malignes

Il existe trois points fondamentaux à respecter pour réduire les risques de complication: une formation intensive à l’endoscopie opératoire, des indications correctes et une gestion immédiate et rapide des complications dès leur apparition.

Les perforations de l’œsophage mettent la vie des malades en danger et doivent être soignées d’une façon agressive et interdisciplinaire. Lors du traitement il est important de prévenir les souillures, de débrider les tissus vitaux et d’effectuer un drainage étendu. Des clips endoscopiques sont disponibles pour fermer la perforation; ils peuvent éviter une opération pour les lésions < 2 cm. De nouvelles techniques endoscopiques comme les sutures ou les stents stimulant la guérison sont explorées de façon intensive.

Une importante étude d’observation a évalué les résultats de 25'000 colonoscopies diagnostiques. Le taux de perforation atteignait environ 0.2%. Chez 6000 patients présentant des polypectomies le risque de perforation atteignait 0.32 %. Pour tous les patients présentant une perforation une consultation chirurgicale était décidée. Cependant une procédure conservatrice est justifiée pour certains patients, s'il existe uniquement une péritonite locale sans signes de septicémie et que l’état du patient s’améliore sous traitement conservateur. Ménager l’intestin (à l’aide d’une préparation permettant à la flore intestinale de rester saine) peut permettre de traiter les mini perforations, qui peuvent également être soignées, sous surveillance, par des antibiotiques en intraveineuse. Jusqu’à présent les dispositifs de clip n’ont pas été adoptés pour la fermeture des perforations du côlon.

Mediscope

23.12.2010 - dde