Prävention / Screening

Primärprävention

Neben der Familienanamnese gibt es Risikofaktoren des kolorektalen Karzinoms, welche potenziell durch das Individuum beeinflussbar sind:

• Übergewicht
• Wenig Verzehr von Gemüse und Früchten (Kampagne, täglich 5 Portionen oder mehr Gemüse und Früchte zu essen)
• Verzehr von fettreicher Nahrung und täglich gegrilltem oder rotem Fleisch
• Fehlende körperliche Bewegung (Empfehlung, sich täglich 30 Minuten oder mehr mit mittlerer Intensität zu bewegen)
• Täglich mehr als 2 Drinks oder 4 dl alkoholische Getränke
• Rauchen

Screening

Eine Vorsorgeuntersuchung der gesunden Bevölkerung macht dann Sinn, wenn eine Erkrankung häufig ist, ein langsamer Verlauf besteht, allenfalls Präkanzerosen identifiziert werden können, eine therapeutische Intervention möglich ist und die Kosten vertretbar sind.

Wann?

Asymptomatische Patienten sind nach ihrer Familienanamnese zu beurteilen: Bei Hinweisen für ein HNPCC- oder FAP-Syndrom ist eine spezifische Abklärung und Überwachung durchzuführen. Bei den anderen Patienten mit einer positiven Familienanamnese (betroffene Eltern oder Geschwister) empfehlen amerikanische Guidelines, den Beginn des Screenings vorzuschieben, um mindestens 10 Jahre vor das Alter des Verwandten bei Diagnosestellung, denn Ziel jedes Screenings ist die Entdeckung einer Erkrankung oder ihrer Vorläufer in einem asymptomatischen Stadium [1]. Neben den Patienten mit positiver Familienanamnese gibt es noch zwei weitere Risikogruppen:

• Patienten mit früher gefundenen und entfernten Darmpolypen oder kolorektalen Karzinomen
• Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen: mehr über die Surveillance von Patienten mit Colitis ulcerosa erfahren Sie im Fortbildungs-Podcast "Colitis ulcerosa"

Bei allen übrigen Personen hat man die Alterslimite für den Beginn eines Kolonkarzinomscreenings bei 50 Jahren angesetzt, da ab diesem Alter die Inzidenz und die Mortalität des kolorektalen Karzinoms stark zunehmen.

Wie?

Für das kolorektale Karzinom wurden verschiedene Screeningstrategien empfohlen, die in ihrer klinischen Evidenz unterschiedlich belegt sind: Der jährliche Test auf okkultes Blut im Stuhl, eine flexible Sigmoidoskopie alle 5 Jahre, radiologische Verfahren (Kolonographie) und die Koloskopie alle 10 Jahre [2,3].

Okkultes Blut im Stuhl

Test auf okkultes Blut

Die höchste wissenschaftliche Evidenz hat erstaunlicherweise der Nachweis von okkultem Blut im Stuhl, da zu diesem randomisierte kontrollierte Studien vorliegen. Nach diesen ist der jährlich durchgeführte Test auf okkultes Blut dem zweijährlichen Test deutlich überlegen und führt nach 18 Jahren zu einer Reduktion der Mortalität des kolorektalen Karzinoms um bis zu 33% [4]. Allerdings bedingt dies eine konsequente jährliche korrekte Durchführung des Tests (3x) und eine ebenso konsequente Abklärung jedes positiven Ergebnisses.

Im Folgenden wird kurz auf zwei grundsätzlich unterschiedliche Tests zum Nachweis von okkultem Blut im Stuhl eingegangen:

• Hemoccult: Reaktion mit Peroxidasen, gebunden an Globulin. Da auch freie und in Nahrung befindliche Peroxidasen reagieren (rotes Fleisch, Wassermelonen, Broccoli, Meerrettich, Radieschen), ist die Aussagekraft eingeschränkt. Die Testinterpretation ist schwierig. Studien an über 350’000 Personen ergaben eine Sensitivität des Tests von 48–74%, ein positiv prädiktiver Wert von 10–50%, eine Compliance von 50–75 % und eine Reduktion der Mortalität um 16–33%.
• Hexagon OBTI (iFOBT): Monoklonale oder polyklonale Antikörper gegen menschliches Hämoglobin (Blut). Der Test ist hygienisch und einfach durchführbar. Er ist an viel kleineren Patientengruppen validiert worden als der Hemoccult; genaue Daten zu Sensitivität und Spezifität liegen deshalb nicht vor. Das verbesserte Handling und der spezifische Nachweis von menschlichem Hämoglobin sind aber Vorteile, leicht höhere Kosten ein Nachteil. Der Nachweis von Blut im Stuhl ist nicht spezifisch: Die DD bei positivem Test beinhaltet: Hämorrhoiden/Gefässmissbildungen, Entzündungen, Polypen oder kolorektales Karzinom.

Bluttests

In Tumoren kann man abnorm veränderte DNA Methylierungsmuster finden. Die DNA-Methylierung korreliert mit der Genexpression. In der Schweiz ist ein Test auf dem Markt, welcher als Biomarker für den Nachweis eines kolorektalen Karzinoms angeboten wird (SEPT 9). Der Test ist zurzeit allerdings ungenügend validiert und hat für die Früherfassung von Darmkrebs eine schlechte Sensitivität. Aufgrund dieser Charakteristika und des hohen Preises ist er für das Screening ungeeignet.

Viel versprechend sind genetische Labortests, die sich zurzeit noch in der Entwicklung oder Einführung befinden.

Sigmoidoskopie

Die Screeningstrategie mittels Sigmoidoskopie beruht auf der Beobachtung, dass rund 70% der malignen Veränderungen im distalen Viertel des Kolons auftreten, doch bleibt diese Beschränkung auf einen Teil des Organs letztlich unsinnig. Es ist längst gezeigt worden, dass sich maligne Neoplasien im rechten Hemikolon unabhängig von Veränderungen im Rektosigmoid entwickeln und diese Form der Intervention somit immer eine «halbe Sache» bleibt [5]. Die Methode, deren Evidenz auf Fallkontrollstudien beruht, hat sich in Europa nicht durchgesetzt. In der Schweiz wird diese Art von Screening nicht propagiert.

Radiologische Verfahren

Radiologische Verfahren sind der Barium-Doppelkontrast, der heute durch die CT-Kolonoskopie (virtuelle Kolonoskopie) abgelöst wurde. Letztere Methode wurde in den vergangenen Jahren mit dem Fortschritt der CT-Technologie ausserordentlich verfeinert und liefert eine gute Ausbeute für Adenome einer relevanten Grösse von 5 bis 10 mm. Die grundsätzliche Akzeptanz der Untersuchung ist bei den Patienten sehr gut [6]. Allerdings hat sie zum Nachteil, dass eine histologische Differenzierung und eine Therapie allfälliger Befunde nicht möglich sind, die Patienten jedoch die gleichen unangenehmen Vorbereitungen wie für eine Kolonoskopie über sich ergehen lassen müssen. Die Volumenfüllung des Darmes kann Schmerzen bereiten und letztlich bleibt eine (für eine Screeningmethode) relevante Strahlenbelastung. Aus diesem Grunde sind CT-Kolonographien zum Screening von Dickdarmkrebs bei asymptomatischen Personen in den meisten europäischen Ländern nicht erlaubt.

Kolonoskopie

Koloskop

Zum jetzigen Zeitpunkt stellt die Kolonoskopie die effektivste Präventionsmassnahme dar. Die Sensitivität der Kolonoskopie liegt bei 97%, im Vergleich zu 70% beim iFOBT.

Die Kolonoskopie bezieht ihre indirekte Evidenz aus den Daten der grossen amerikanischen National Polyp Study, in der die Inzidenz kolorektaler Karzinome bei kolonoskopierten Patienten mit der errechneten Zahl, die aufgrund historischer Daten zu erwarten gewesen wäre, verglichen wurde [7]. Die Morbidität und Mortalität wird demnach durch die Kolonoskopie um 70-80% gesenkt. Allerdings bleiben auch bei dieser Screeningmethode einige Fragen offen: So ist die Kolonoskopie nicht ohne Komplikationsrisiko und kann, insbesondere wenn sie ohne Sedation durchgeführt wird, als unangenehm empfunden werden. Die Akzeptanz dieser Methode ist in Staaten, in denen sie bereits als Screening anerkannt ist, nach wie vor zu gering, etwa im Vergleich zur Mammographie und zum Pap-Test.

Nach wie vor ungeklärt ist in der Schweiz die Frage der Finanzierung, obgleich die Kosteneffizienz den Vergleich mit anderen Screeningmethoden, wie etwa der Mammographie, nicht zu scheuen braucht. Nicht genug kann darauf hingewiesen werden, dass die Screeningkolonoskopie das Kolonkarzinom nicht nur in einem Frühstadium, sondern bereits in einer Vorstufe erfassen und mit der Polypektomie eine adäquate Prävention leisten kann [8].

Tabelle: Die drei am häufigsten diskutierten Screeningmethoden im Vergleich:

	Stuhltest	Rektosigmoidoskopie	Kolonoskopie
Gute Sensitivität	-	±	+
Gute Compliance	+	±	-
Repetierbar	+	+	+
Einfach, schnell, nicht invasiv	+	-	-

Konklusion

Aufgrund all dieser Ausführungen kann folgende Empfehlung gemacht werden: Wenn keine speziellen Risiken bestehen (pos. FA, frühere Polypen oder kolorektale Karzinome, chron. Entzündliche Darmerkrankung) sollten ab dem 50. Lebensjahr einmal pro Jahr 3 iFOBT-Tests durchgeführt werden; alternativ kann alle 10 Jahre eine Kolonoskopie durchgeführt werden.

Referenzen

1. Winawer S et al. Colorectal cancer screening and surveillance: clinical guidelines and rationale-Update based on new evidence. Gastroenterology 2003;124:544-60.
2. Schmiegel W et al. Colorectal carcinoma: prevention and early detection in an asymptomatic population--prevention in patients at risk--endoscopic diagnosis, therapy and after-care of polyps and carcinomas. German Society of Digestive and Metabolic Diseases/Study Group for Gastrointestinal Oncology. Z Gastroenterol 2000;38:49-75
3. Rex DK et al. Colorectal cancer prevention 2000: screening recommendations of the American College of Gastroenterology. American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol 2000;95:868-877
4. Mandel JS et al. The effect of fecal occult-blood screening on the incidence of colorectal cancer. N Engl J Med. 2000 Nov 30;343(22):1603-7.
5. Imperiale TFet al. Risk of advanced proximal neoplasms in asymptomatic adults according to the distal colorectal findings. N Engl J Med. 2000 Jul 20;343(3):169-74.
6. Pickhardt PJ et al. Computed tomographic virtual colonoscopy to screen for colorectal neoplasia in asymptomatic adults. N Engl J Med. 2003;349:2191-200.
7. Winawer SJ et al. Randomized comparison of surveillance intervals after colonoscopic removal of newly diagnosed adenomatous polyps. The National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med. 1993 Apr 1;328(13):901-6.
8. Marbet U. et al. Das Kolonkarzinom kann dank Screening verhütet werden. Schweiz Med Forum 2003;3:56-63.

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23.02.2010 - dde